Leczenie choroby Parkinsona metodą głębokiej stymulacji mózgu (DBS)

Objawy ruchowe choroby Parkinsona takie jak spowolnienie ruchowe, sztywność mięśni czy drżenie związane są z nieprawidłowo działającymi elementami głębokich struktur mózgu. Nieprawidłowość ta częściowo związana jest z funkcjonalnym niedoborem jednego z neuroprzekaźników: dopaminy. Na skutek procesu zwyrodnieniowego niektóre struktury mózgu są nadmiernie aktywne, a funkcja innych jest przeciwnie nadmiernie wyhamowana. Podstawowym sposobem leczenia choroby Parkinsona jest podawanie leków, które zwiększając produkcję dopaminy w mózgu lub działając pobudzająco na receptory dopaminy zmniejszają nasilenie objawów. Leczenie to jest w większości przypadków bardzo skuteczne i bezpieczne dla pacjentów, jednak w miarę postępu choroby bywa niewystarczające.

Od lat 60. XX wieku możliwe jest leczenie choroby Parkinsona za pomocą metod chirurgicznych. Stosowane są dwie techniki: lezja, czyli chirurgiczne usunięcie niektórych struktur mózgu oraz głęboka stymulacja mózgu (Deep Brain Stimulation – DBS).

Obie te techniki prowadzą do wyciszenia aktywności elektrycznej niektórych ośrodków mózgu znajdujących się w obrębie tzw. jąder podstawy, czyli głęboko położonych struktur mózgu, których nadmierna aktywność jest odpowiedzialna za powstawanie niektórych objawów ruchowych choroby Parkinsona. Z uwagi na możliwość kontroli nad procesem leczenia po zabiegu, procedury DBS są obecnie częściej stosowane niż lezja. Operacja polega na umieszczeniu w głębokich strukturach mózgu metalowej elektrody, która służy do stymulacji elektrycznej. Prąd doprowadzany jest ze stymulatora, który wszyty jest pod skórę pacjenta tak, że cały system jest niewidoczny z zewnątrz. Urządzenie można w razie konieczności wyłączyć za pomocą specjalnego zewnętrznego pilota. Okresowe kontrole prowadzone przez neurologa pozwalają na ocenę skuteczności stymulacji jak również umożliwiają zmianę ustawień stymulatora i dostosowanie parametrów stymulacji do stale postępującej choroby.

Leczenie metodą DBS jest uzupełnieniem do tradycyjnej metody farmakologicznej leczenia choroby Parkinsona. Zastosowanie DBS pozwala często na redukcję dawki leków przeciwparkinsonowskich i zmniejszenie nasilenia niektórych zaburzeń ruchowych opornych na leczenie farmakologiczne, takich jak fluktuacje ruchowe czy dyskinezy. Metoda DBS nie wpływa na szybkość postępu choroby.

Warunkiem koniecznym dla prawidłowego leczenia metodą DBS jest dokładna ocena neurologiczna pacjenta przed implantacją stymulatora. Standardowo wykonuje się badanie rezonansu magnetycznego mózgu, ocenę funkcji poznawczych (ocenę neuropsychologiczną) oraz ocenę nasilenia objawów ruchowych choroby z pomiarem czasu w fazie off (znacznego nasilenia objawów), czasu w fazie on (niewielkiego nasilenia objawów lub ich braku) czasu występowania dyskinez. Wykonuje się także farmakologiczną próbę z zastosowaniem lewodopy (substancji z której mózg produkuje dopaminę). Wiadomo bowiem, że metoda DBS jest tym skuteczniejsza im lepsza jest reakcja na lewodopę. Ocenę przed zabiegiem wykonuje się w warunkach ambulatoryjnych (gabinet neurologiczny) lub w czasie hospitalizacji (oddział neurologii).

Zabieg operacyjny poprzedzony jest precyzyjnym planowaniem trajektorii po której wprowadza się elektrody. Proces ten wykorzystuje wielorzędową tomografię komputerową, rezonans magnetyczny i skomplikowaną metodę służącą do stworzenia przestrzennego modelu mózgu operowanego pacjenta. Większa część zabiegu operacyjnego podczas którego umieszcza się elektrody do stymulacji mózgu prowadzona jest w znieczuleniu miejscowym. Podczas zabiegu pacjent ma zachowaną świadomość, co jest niezbędne dla dokładnej oceny neurologicznej, którą specjalista neurolog wielokrotnie powtarza podczas operacji, aby wybrać najlepsze miejsce ostatecznej stymulacji.

W leczeniu choroby Parkinsona optymalne jest zastosowanie obustronnej stymulacji mózgu i operację taką wykonuje się dwuetapowo. Ostatecznie pacjenci mają założone dwa stymulatory: jeden stymulujący prawą, drugi lewą półkulę mózgu. Przez kilka miesięcy po zabiegu operacyjnym modyfikuje się ustawienia stymulatorów i dawki leków, aby dobrać optymalne parametry stymulacji. Wymaga to okresowych kontroli w ośrodku prowadzącym takie leczenie. Wizyty takie są zwykle krótkotrwałe i przypominają wizyty związane z kontrolą stymulatorów serca. Od pierwszego uruchomienia neurostymulatora (krótko po implantacji) generuje on nieustannie niewielkie impulsy elektryczne. Podobnie do kardiostymulatorów aparaty DBS mają własną baterię, którą wymienia się co kilka lat. Żywotność baterii uzależniona jest od parametrów stymulacji.

Metoda DBS stosowana jest także z powodzeniem w leczeniu innych schorzeń układu nerwowego takich jak drżenie samoistne, dystonia, ból.

Opracował
dr n. med. Krzysztof Banaszkiewicz – specjalista neurolog