Polekowe uszkodzenie mięśni

Miopatia czyli uszkodzenie komórek mięśniowych może być skutkiem stosowanych leków. Objawami takiego uszkodzenia mogą być: wzrost poziomu wskaźników uszkodzenia mięśni we krwi (kinaza kreatynowa, mioglobina), ból mięśni, osłabienie mięśni czy rozpad mięśni (inaczej rabdomioliza).
W przypadku polekowego uszkodzenia mięśni ważne jest określenie czasowego związku pomiędzy rozpoczęciem przyjmowania danego leku a pojawieniem się bólu i osłabienia mięśni. Często dolegliwości mięśniowe występują krótko po wprowadzeniu do leczenia nowego leku, ale niektóre leki mogą powodować uszkodzenie mięśni po miesiącach czy latach stosowania.

Do leków, które mogą uszkadzać mięśnie należą: leki „obniżające cholesterol we krwi” czyli leki hipolipemizujące (statyny, fibraty), kwas aminokapronowy (lek przeciwkrwotoczny), leki przeciwpadaczkowe (fenytoina, kwas walproinowy, lewetyracetam), leki stosowane w terapii zakażenia wirusem HIV (zidowudyna), leki przeciwarytmiczne (amiodaron), leki przeciwpasożytnicze (chlorochina), leki stosowane w chorobach autoimmunologicznych, zatruciu ołowiem czy w chorobie Wilsona (penicylamina), leki stosowane w leczeniu chorób hematologicznych (interferon alfa). Wyżej wymienione leki mogą uszkadzać mięśnie bezpośrednio lub w wyniku reakcji immunologicznych. Najczęściej w praktyce klinicznej spotykamy się z uszkodzeniem mięśni wywołanym przez statyny, czyli lekami obniżającymi poziom cholesterolu. Od 10 do 30% procent pacjentów przyjmujących statyny odczuwa niecharakterystyczne dolegliwości mięśniowe. Nie oznacza to jednak, że u tych pacjentów doszło do rozwoju miopatii. Ryzyko uszkodzenia mięśni podczas stosowania statyn jest niskie i ma związek z dawką stosowanego leku. U pacjentów przyjmujących 20 mg simwastatyny wynosi ono 0,02%/rok, 40mg – 0,08%/rok i 80mg – 0,53%/rok.

Miopatia związana z przyjmowaniem statyn częściej występuje u osób po 70 roku życia, u kobiet, u osób z niskim wskaźnikiem masy ciała BMI, u pacjentów z niedoczynnością tarczycy, niewydolnością nerek, u pacjentów po przeszczepach, z infekcją wirusem HIV, z cukrzycą, z niedoborem witaminy D. Częściej występuje również u osób, które przed rozpoczęciem leczenia statynami skarżyły się na bóle mięśni lub miały podniesioną aktywność kinazy kreatynowej (CK).

Ważną rolę w rozwoju miopatii postatynowej mają interakcje lekowe. Równoczesne stosowanie leków hamujących enzym wątrobowy CYP3A istotnie zwiększa ryzyko rozwoju miopatii. Do leków tych należą głównie leki przeciwgrzybiczne (itrokonazol, ketokonazol, klotrimazol) oraz antybiotyki (klarytromycyna, erytromycyna, cyprofloksacyna, metronidazol, tetracyklina) czy leki nasercowe (amiodaron, diltiazem, werapamil).

W ostatnim czasie zwraca się uwagę na związek pomiędzy niskim stężeniem witaminy D a przyjmowaniem statyn. Niskie stężenie witaminy D obniża aktywność enzymu CYP3A i powoduje wzrost stężenia statyny w surowicy. Dodatkowo sam obniżony poziom witaminy D (<10ng/mL) może powodować ból mięśni czy miopatię. Z związku z tym u tych pacjentów przyjmujących statyny, którzy mają niskie stężenie witaminy D, należy rozważyć jej suplementację.

Jakie badania należy zrobić przed rozpoczęciem terapii statynami?
• Oznaczyć aktywność kinazy keratynowej (CK)
• Oznaczyć stężenie TSH
• Oznaczyć stężenie witaminy D

Jakie objawy mięśniowe mogą wystąpić podczas przyjmowania statyn i co należy robić ?
1. Dolegliwości mięśniowe bez wzrostu aktywności kinazy kreatynowej(CK)
• wskazana jest kontrola wartości CK
• dolegliwości mięśniowe mogą (ale nie muszą) być związane ze stosowaniem statyn

2. Wzrost aktywności kinazy kreatynowej (ale mniej niż 4x powyżej górnej granicy normy)
• Może być związany z wysiłkiem
• Może być związany z terapią statynami
• Wskazana jest kontrola wartości CK
• Wskazane jest kontrola hormonów tarczycowych (TSH)
• Decyzja o odstawieniu statyn jest zależna od ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych
• Należy rozważyć zmianę stosowanego leku, zmniejszenie dawki leku lub dawkowanie leku co drugi dzień

3. Dolegliwości bólowe mięśni i wzrost aktywności kinazy kreatynowej 4x powyżej górnej granicy normy ale mniej niż 10x powyżej górnej granicy normy)
• Mogą być związane z terapią statynami
• Mogą wskazywać na współistniejącą chorobę mięśni (miopatia w niedoczynności tarczycy, miopatia metaboliczna)
• Istnieje zwiększone ryzyko rozwoju miopatii postatynowej
• Przy niskim ryzyku rozwoju chorób sercowo-naczyniowych wskazane jest odstawienie statyny

4. Dolegliwości mięśniowe i wzrost aktywności kinazy kreatynowej powyżej 10x górnej granicy normy lub osłabienie mięśni (miopatia)
• Występują z częstością 1/ 10 000 osób stosujących statyny / rok
• Mogą wskazywać na współistniejącą chorobę mięśni
• Istnieje zwiększone ryzyko rabdomiolizy czyli ciężkiego rozpadu mięśni
• Wskazane jest odstawienie statyny

5. Dolegliwości mięśniowe i rabdomioliza czyli rozpad mięśni (najczęściej wzrost aktywności kinazy kreatynowej 40x powyżej górnej granicy normy)
• 1/ 100 000 osób stosujących statyny / rok
• Zakaz powrotu do terapii statynami

Statyny odgrywają istotną rolę w profilaktyce i leczeniu chorób sercowo-naczyniowych. Wystąpienie dolegliwości mięśniowych podczas stosowanie statyn nie jest bezwzględnym wskazaniem do odstawienia leku. Uszkodzenie mięśni podczas stosowania statyn występuje rzadko. Ból mięśni i wzrost aktywności kinazy kreatynowej nie oznacza od razu, że u pacjenta doszło do rozwoju miopatii. W przypadku wystąpienie dolegliwości mięśniowych czy wzrostu aktywności kinazy kreatynowej należy się skonsultować się z kardiologiem i neurologiem, którzy wspólnie podejmą decyzję co do dalszego leczenia.

Opracowała:
Dr n. med. Agnieszka Kułaga – specjalista neurolog